カルテはこう書け！目からウロコ「総合プロブレム方式」 新興医学出版社：内科学研鑽会 4. カルテ関連の記事としては、以下も合わせて観覧すると理解が深まると思う。 soap方式によるリハビリカルテ（診療記録）の書き方を徹底解説！！ また、『通所リハビリ』や『通所介護』にフォーカスを当てたカルテ記事は以下になる。 たくゆきじ. 大学では学ばない・習わないけど、医師として重要な業務には色々あります。前回は、「症例プレゼン」について記事にしました。今回はその第二弾。「カルテの書き方」についてです。カルテ（診療録）の役割は、単なる「記録」的な意味には留まりません。 救急外来のカルテの書き方を解説！身体所見のテンプレートの雛形も紹介！ Dropbox(ドロップボックス)でスキャンしてPDF化する方法を紹介します。 この記事を書いた人. レジデントノート2016年4月号、5月号Vol.18 No.1, 3 救急の心電図どう読む？どう動く？ できる研修医になるための今すぐ役立つ！診療録の書き方: 牧野英記 参考文献 パターン化されているカルテ記載を辞書登録すると業務がとてもはかどります。高齢の患者さんが入院する時に話すべき内容のテンプレートも作ってみました。ちなみに紹介を受けた私が毎回立ち上げるテンプレートはこちらになります。【随時更新】循環器内科の領域で妊婦に禁忌の内服薬を紹介します。外科系の先生方は術前の心機能評価のために一度は循環器内科に紹介したことがあるのではないでしょうか？研修医や医師が転勤・退職する際に必要な書類や手続き、便利なサービスをまとめました私は患者さんの問診の際は以下の項目をほぼ毎回立ち上げています。研修医のノートの作り方｜病棟用のノートにまとめるべき内容を紹介しますこの記事を読んでくださった先生のお役に立てましたらとても嬉しいです。ケアネットの動画配信サービス｢CareNeTV(ケアネットTV)」のおすすめ番組を紹介します。専門は循環器の内科医師です。私が気づいたことや学んだことを書き記していくブログです。FacebookやTwitter、Instagramでも情報発信していますのでぜひフォローしてくださいね。また最後に業務の効率化のために私がしている工夫も紹介してみました。© 2020 内科医たくゆきじ All rights reserved.業務の効率化のためにできることは電子カルテだとたくさんあります。なお、個別の症状や治療に関する質問はお答えできませんのであらかじめご了承ください。研修医があけて循環器内科として働き始めると一気に業務量が増え、自分の能力では仕事が終わらなくなりました。【医学書アプリ】M2Plus Launcherは本当に便利！おすすめの電子書籍と使い方も紹介します。仕事が遅いと患者さんにも指導医の先生方にも迷惑をかけるので必死に仕事を終わらせるために試行錯誤したところ心房細動の患者さんを診察する際にあると助かる情報をまとめてみました。そこで今回の記事では私が作ったカルテのテンプレートを紹介しました。 身体所見 【診察】 全身をくまなく診察することが大切。自分で順序を決めて見落としのないようにする。問診で特徴的な所見の予想されるところは重点的に行う。眼底、直腸診も忘れない。 1) まず一般的な情報から . ＊＊＊ 研修医コロナのカルテ。 みなさま，こんにちは！編集部のN.Mです. 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん（現在研修医1年目）の連載「研修医コロナのカルテ。」です． 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. です. 2. ＊＊＊ 研修医コロナのカルテ。 1 誰も教えてくれなかった カルテの書き方 名古屋市立大学病院 シニアレジデント 林紘太郎 医学部5年生用講義資料 Version: 1.1.0 (April 10, 2015) 2. 病院で実習中はよく担当患者さんのカルテを見るのですが、身体所見などを英語で書いている先生がときどきいます。何も知らない状態で見ると何が書いてあるのかさっぱり分からないことがあります笑また、実習中に、一度は身体所見を英語で書くようにした方がい 2. 適切な診察をしないと適切な記載は不可能！ 検査は簡便なものから順番に記載. 「医学生コロナのRoad to Doctor【医師への道】」の筆者であるコロナさん（現在研修医1年目）の連載「研修医コロナのカルテ。」です． 第2回目はカルテの書き方について教えていただきました. 担当医が書いたカルテというのは、実は院内のさまざまな医療スタッフに見られています。皆さんが直接お世話になる指導医の先生や病棟の看護師さん達はもちろん、まだ� カルテの書き方 まとめ 70 ＜o＞ 【バイタルサイン】 ・意識 ・体温 ・脈拍数と血圧 ・呼吸数とspo2 【身体所見】 ・全身状態(表情) ・頭頸部 ・胸部 ・腹部 ・背部 ・四肢 ・皮膚 【検体検査】 ・血液検査，尿検査 【生理検査】 ・心電図，エコー 【画像検査】 ・xp, ct, mri 救急外来でのカルテの書き方と身体所見のテンプレート を解説します。 研修医になって現場で働き始めると国家試験の勉強で得た知識だけではついていけず、さらに勉強が必要なことを痛感すると思います。 身体所見は頭から四肢へ順番に. 結局. 誰も教えてくれなかったカルテの書き方 1. みなさま，こんにちは！編集部のN.Mです. 書き方を知っていても、しっかり身体所見を取れないとどうしようもないです. 身体所見 【診察】 全身をくまなく診察することが大切。自分で順序を決めて見落としのないようにする。問診で特徴的な所見の予想されるところは重点的に行う。眼底、直腸診も忘れない。 1) まず一般 …

「誰が，何のために読むのか」を考えると，おのずと良いカルテの条件が見えてきます。入院時記録の場合は(1)医師自身，(2)他職種，(3)患者・家族の3者が重要です。　(1)医師：初日に収集した膨大な情報が整理されれば，頭がすっきりし臨床上の問題点も明確化されます。また，所定のフォーマットを埋められないことで担当症例に対する情報不足や知識不足に気付くことができ，現場で役立つ学習のきっかけになります。　(2)他職 … 今回は情報共有ツールとしてのカルテの作り方についてお話ししましょう。 担当医のカルテは、皆から注目されている!? その格言通り女性を診察するときには妊娠の可能性は念頭において診察する必要があります。👨‍⚕️「こちらは…？」👨‍🦳「前に盲腸の手術をしました。盲腸は手術のうちに入らないと思ってました」カルテを一旦確定してから直そうとすると電子カルテによってはその修正が電子カルテのデータ上に残っており、場合によってはカルテの改ざんと捉えられることもあるかもしれません。例えば、JCS II-30です。という触れ込みで救急搬送された患者さんのカルテにテンプレでIII-300と記載されてて、これを保存してから診察の結果II-20に直したとします。身体所見のカルテ記載も問診と同様で、診察項目を思いつくままカルテに足す方法だと項目が抜けてしまうことが多いです。私は救急外来で患者さんを診察するときは以下の項目を毎回立ち上げています。👨‍⚕️「今まで手術を受けたことはありませんか？」高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと。今研修医として頑張っている先生方の中にも同じように悩まれている先生もいらっしゃるかと思います。なお、個別の症状や治療に関する質問はお答えできませんのであらかじめご了承ください。【厳選】研修医・医師向けの便利なおすすめアプリを紹介しました。あくまでも一例ですが私は所見の取りもらし、問診の聞き漏らしがないように以下のテンプレートを立ち上げています。私は60歳以下の場合は基本的に聞くことにしているのですが、どのくらいが一般的なのでしょうかね以前Twitterでこの記事を紹介したときに以下のようなご意見をいただきました。研修医になって現場で働き始めると国家試験の勉強で得た知識だけではついていけず、さらに勉強が必要なことを痛感すると思います。もう一度診察室に患者さんやご家族を呼んで必要事項を聞き取ったり身体所見ととったりするとなると二度手間となります。専門は循環器の内科医師です。私が気づいたことや学んだことを書き記していくブログです。FacebookやTwitter、Instagramでも情報発信していますのでぜひフォローしてくださいね。その後、不幸な転機になった場合、カルテ開示で「来た時にIII-300なのに後から改竄した」と言われた場合に確認が難しくなります。と幅広く、状況に応じたカルテ記載の型を身につけることができます。この時にアレルギー歴がカルテに書いていないと入院時のオーダーが出せない時があり不便です。心房細動の患者さんを診察する際にあると助かる情報をまとめてみました。👨‍🦳「ありません」abd:平坦、軟、圧痛なし、グル音＋、板状硬(-)、反張痛(-)、Murphy徴候(-)以上具体的なテンプレートを交えてカルテの書き方を解説してみました。私の聞き方が悪かったのかもしれませんが、以前50歳台の女性の方に妊娠の有無を確認したところ少しムッとされた経験もありますので…同居家族に関しても独居の患者さんは家に帰れないことが多々あり、介護のマンパワーを把握する意味でも確認しておくと後々役に立ちます。色々な状況に応じたカルテ記載を身につけたい方は一度目を通してみてくださいね。研修医・医師向けアプリ｜「ドクターKの診療ナビ」を紹介します。この方法だと必要な項目がいくつか抜けてしまうことが多いんですよね。ただカルテ記載は当然それだけではなく、色々な場面で出てきます。そのためテンプレートを立ち上げた場合は、実際の患者の所見になおしてからカルテを確定させることを心がけましょう。また内服薬をカルテに書くときは、かかりつけ医ごとに内服薬を分けて書いたほうが丁寧です。Dropbox(ドロップボックス)でスキャンしてPDF化する方法を紹介します。基礎研究の土台となる知識を身につけるために教科書とYoutubeで勉強しました。© 2020 内科医たくゆきじ All rights reserved.